Страховая медицина и проблемы ее развития в Российской Федерации

Медицинское страхование — форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия (Закон РФ от 28 июня 1991 г. «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»).

При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине — это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам страны равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе соответствующих государственных программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Оно может быть коллективным и индивидуальным. Как известно, право на охрану здоровья граждан Российской Федерации государством определено Конституцией РФ (статья 39).

Это право имеют все граждане нашей страны (работающие и неработающие).

Долгое время единственным источником финансирования здравоохранения в нашей стране был государственный бюджет. Бюджетный метод финансирования ориентирован на возможности бюджета, а не на реальные расходы, складывающиеся в этой сфере. Не случайно расходы на здравоохранение в 1995г составляли всего 2,4% от валового национального продукта. Привлечь дополнительные источники возможно, если изменить сам принцип финансирования данной отрасли, в частности организовав страховую медицину. Переход к страховой медицине обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении. Медицинское страхование позволяет человеку сопоставить необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Соизмерить потребности в медицинской помощи и возможность ее получения необходимо независимо от того, кем производятся затраты: предприятием, профсоюзом или обществом в целом.

13 стр., 6311 слов

Федеральный закон об обязательном медицинском страховании (проблемы ...

... Особое значение в становлении обязательного медицинского страхования в России имел принятый в 1903 г. Закон "О вознаграждении граждан, потерпевших ... обязательному медицинскому страхованию в виде процентной ставки по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям. По договору добровольного медицинского страхования страховщик обязуется обеспечить организацию и финансирование медицинских ...

Новая страховая система здравоохранения — это сложная структура, имеющая:

  • свои собственные фонды (Федеральный и территориальные);
  • отлаженную систему финансирования в виде платежей (работодатели ежемесячно направляют 3,6% от фонда оплаты труда в Фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС);
  • систему подчиненности;
  • способность к саморегулированию.

Актуальность темы курсовой работы заключается в том, что страхование сейчас является одной из важнейший сфер экономики и наименее изученной из всех. Несмотря на то, что в России страхование находится лишь на этапе своего развития, возникло оно достаточно давно. И с тех пор развивалось, имея своим конечным назначением удовлетворение разнообразных потребностей человека через систему страховой защиты от случайных опасностей. В страховании реализуются определенные экономические отношения, складывающиеся между людьми в процессе производства, обращения, обмена и потребления материальных благ. Оно предоставляет всем хозяйствующим субъектам и членам общества гарантии в возмещении ущерба.

Целью курсовой работы является разработка предложений по страховой медицине.

Исходя из цели работы определяются следующие задачи:

  • выявить понятие и виды медицинского страхования;
  • проанализировать формирование доходов и расходов фонда медицинского
  • определить принципы организации страхования;
  • рассмотреть медицинское страхование зарубежных стран;
  • раскрыть модели обязательного медицинского страхования;
  • рассмотреть и проанализировать развитие медицинского страхования в России, его проблемы и перспективы развития.

Объектом исследования является медицинское страхование. В качестве предмета исследования выступает особенности медицинского страхования в Российской Федерации.

При написании работы был использован широкий круг учебной литературы таких авторов как Э.А.Нечаева, Е.Н. Жильцова, М.И.Басакова, Т.А. Федорова, С.С. Оношко, А.П. Архипова и других.

I Теоретические основы содержания понятия медицинского страхования

1.1 Виды медицинского страхования и их особенности

Согласно Закону «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28.06.1991 г. «медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья» [1].

Цель медицинского страхования состоит в предоставлении гарантий гражданам при возникновении страхового случая на получение медицинской помощи за счет накопленных средств, а также в финансировании профилактических мероприятий (т.е. этот вид страхования позволяет гарантировать гражданину бесплатное предоставление определённого объёма медицинских услуг при возникновении страхового случая при наличии договора со страховой медицинской организацией).

Под страховым случаем в медицинском страховании понимают не столько появление заболевания, сколько сам факт оказания медицинской помощи по поводу заболевания. Страховое возмещение здесь приобретает форму оплаты оказанной медицинской помощи населению, состоящей из набора конкретных медицинских услуг (диагностика, лечение, профилактика).

10 стр., 4890 слов

Государственное пенсионное страхование по законодательству Российской Федерации

... регулирования обязательного пенсионного страхования на территории Российской Федерации наряду с регулирование правоотношений в системе обязательного пенсионного страхования, а также определением правового положения субъектов обязательного пенсионного страхования устанавливаются Федеральным законом «Об обязательном пенсионном страховании ...

В качестве субъектов данного вида страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (СМО), медицинское учреждение. Договор о медицинском страховании представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией. Последняя обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному лицу медицинскую помощь определенного вида и качества (или иных услуг в соответствии с программами обязательного или добровольного медицинского страхования).

Каждый застрахованный гражданин получает страховой полис, означающий, что этот гражданин получает бесплатно гарантированный объем медицинских услуг. В этот объем входит как минимум скорая помощь, лечение острых заболеваний, услуги по обслуживанию беременных и родам, помощь детям, пенсионерам, инвалидам.

В Российской Федерации медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования (ОМС) граждан созданы Федеральный и Территориальные фонды обязательного медицинского страхования. По состоянию на 1 января 2009 года в систему ОМС Российской Федерации входили Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) и 84 территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ТФОМС).

ОМС является составной частью государственного социального

  • является всеобщим для населения РФ. Нормы, касающиеся ОМС, распространяются на работающих граждан с момента заключения с ними трудового договора;
  • гарантирует объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам;
  • реализуется в соответствии с программами обязательного медицинского страхования – баз овой программой (предусматриваются условия оказания медицинской помощи, критерии качества и доступности медицинской помощи;
  • утверждается Правительством РФ) и территориальными программами (предусматривают предоставление амбулаторно-поликлинической, стационарной медицинской помощи, включая лекарственное обеспечение;
  • утверждаются на основе базовой органами исполнительной власти РФ).

На 1 июля 2009 общая численность застрахованных по ОМС граждан в целом по Российской Федерации согласно спискам к договорам страхования составляла 142 млн. 379 тысяч человек. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления – для неработающего населения; организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, нотариусы, адвокаты, занимающиеся частной практикой, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, – для работающего населения. Страховые медицинские организации выступают в качестве юридического лица, осуществляющего медицинское страхование согласно имеющейся у них лицензии. Эти СМО контролирует объем, сроки и качество предоставляемой медицинской помощи в соответствии с условием договора, тем самым, защищая интересы застрахованных.

31 стр., 15201 слов

Место страхования в финансовой системе Российской Федерации

... стабильности экономических процессов и их финансовой устойчивости. Таким образом, страхование – это очень важное звено финансовой системы, которое выступает регулятором воспроизводственных процессов ... как в обязательном, так и в добровольном порядках. Функция формирования специализированного страхового фонда реализуется в системе запасных и резервных фондов, обеспечивающих стабильность страхования, ...

За последние годы организационная структура системы ОМС показала, что количество страховых медицинских организаций ежегодно сокращается. Это объясняется тем, что в связи с изменениями требований к обеспечению финансовой устойчивости страховщиков, минимальный размер уставного капитала для компаний, осуществляющих медицинское страхование (в том числе и обязательное), составил 30 млн. рублей [2].

Невыполнение данных требований приводит к отзыву лицензий у ряда страховщиков, кроме того, некоторые компании поглощаются более крупными страховщиками. Данная тенденция характерна для страхового рынка России в целом. Взаимоотношения между страхователем и страховой медицинской организацией реализуются через страховые взносы. По обязательному медицинскому страхованию они устанавливаются как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполнение программ медицинского страхования и обеспечивающих рентабельную деятельность страховой медицинской организации. В 2010 году устанавливается предельная сумма дохода, на которую начисляются страховые взносы на обязательное медицинское страхование в отношении каждого физического лица. Данная сумма дохода составляет 415 000 рублей. На доход работника свыше этой суммы страховые взносы в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования не начисляются. Эта предельная величина базы для начисления страховых взносов подлежит ежегодной индексации и определяется Правительством Российской Федерации.

Расчет стоимости страхового года в 2010 году определяется как произведение минимального размера оплаты труда, установленного федеральным законом на начало финансового года, за который уплачиваются страховые взносы, и тарифа страховых взносов на обязательное медицинское страхование и составляет:

  • в Федеральный фонд ОМС – 4330 руб. * 1,1% * 12 = 571,56 руб.;
  • в Территориальный фонд ОМС – 4330 руб. * 2% * 12 = 1039,2 руб.

Контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования с 1 января 2010 года осуществляет Отделение Пенсионного фонда Российской Федерации [3].

И второй вид – это добровольное медицинское страхование (ДМС).

Оно организуется в соответствии с законодательством Российской Федерации с обязательным соблюдением положений Гражданского кодекса РФ и специализированного закона «Об организации страхового дела в Российской Федерации». Осуществление ДМС регламентируется также нормативными документами Федеральной службы страхового надзора. Добровольное медицинское страхование дополняет обязательную форму и осуществляется на основе программ ДМС. Оно обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС. Следует отметить, что добровольное медицинское страхование страхует не здоровье, а затраты на лечение. Страхователями при ДМС выступают как отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, так и предприятия, представляющие интересы граждан. ДМС имеет форму индивидуального или коллективного страхования. Соглашение между страховщиком и страхователем по размеру страховой суммы основывается на условиях договора добровольного медицинского страхования, возраста и состояния здоровья застрахованного лица, формы проведения страхования, срока действия договора. Определенное влияние на размер страховой суммы может оказывать категория медицинского учреждения, оказывающего медицинские услуги участникам договора ДМС.

8 стр., 3735 слов

Территориальная программа обязательного медицинского страхования ...

... медицинского страхования, территориальная программа обязательного медицинского страхования должна предусматривать перечень направлений использования средств обязательного медицинского страхования. Территориальная программа обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования определяет на территории субъекта Российской Федерации ...

Страховая премия, являющаяся платой за страховую услугу, выплачивается в порядке и сроки, установленные договором добровольного медицинского страхования. Размер страховой премии определяется на основе разработанных страховщиком тарифов с учетом выбранной страхователем программы ДМС. Стоимость программы рассчитывается на одного человека, используется установленный страховой тариф, определяется страховая премия на одного человека, на базе общего количества застрахованных лиц представляется совокупная страховая премия, которая должна быть уплачена страхователем страховщику в соответствии с условиями договора ДМС. Добровольное страхование происходит за счет прибыли, доходов предприятий или личных средств граждан. Условия ДМС подробно оговариваются в заключаемом договоре. Ежегодный прирост объемов добровольного медицинского страхования оценивается в 25-30% и обеспечивается, прежде всего, за счет корпоративных клиентов. Кроме того, компенсацию медицинских расходов обеспечивают полисы страхования от несчастных случаев и полисы страхования ответственности за причинение вреда третьим лицам. С учетом этих составляющих доля его в общем объеме сборов страховых премий превышает 35% [4].