Субъекты и объекты системы медицинского страхования

Реферат

Страхование представляет собой защиту интересов физических и юридических лиц и выражается в выплате им определенных договором сумм денежных средств при наступлении страхового случая. Договор страхования заключается в письменной форме и вступает в силу с момента уплаты страховой премии или первого взноса (п. 1 ст. 940 ГК РФ ).

Под письменной формой договора понимается заключение договора страхования путем составления одного документа либо вручения страховщиком страхователю на основании его письменного или устного заявления страхового полиса (свидетельства, сертификата, квитанции), подписанного страховщиком. Имейте в виду, что в соответствии со ст. 940 ГК РФ невыполнение требований о письменной форме договора влечет за собой его недействительность (кроме договора обязательного государственного страхования (ст. 969 ГК РФ)).

Целью организации страхового дела является обеспечение защиты имущественных интересов физических и юридических лиц, Российской Федерации, субъектов Российской Федерации и муниципальных образований при наступлении страховых случаев . Задачами организации страхового дела являются:

  • проведение единой государственной политики в сфере страхования;
  • установление принципов страхования и формирование механизмов страхования, обеспечивающих экономическую безопасность граждан и хозяйствующих субъектов на территории Российской Федерации.

Страхование осуществляется в форме добровольного страхования и обязательного страхования. Добровольное страхование осуществляется на основании договора страхования и правил страхования, определяющих общие условия и порядок его осуществления. Правила страхования принимаются и утверждаются страховщиком или объединением страховщиков самостоятельно в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации и содержат положения о субъектах страхования, об объектах страхования, о страховых случаях, о страховых рисках, о порядке определения страховой суммы, страхового тарифа, страховой премии (страховых взносов), о порядке заключения, исполнения и прекращения договоров страхования, о правах и об обязанностях сторон, об определении размера убытков или ущерба, о порядке определения страховой выплаты, о случаях отказа в страховой выплате и иные положения.

Условия и порядок осуществления обязательного страхования определяются федеральными законами о конкретных видах обязательного страхования. Федеральный закон о конкретном виде обязательного страхования должен содержать положения, определяющие:

4 стр., 1657 слов

Страхование и страховые обязательства

... страховой услуги является обязательным условием и для имущественного, и для личного страхования. Но в отличие от имущественного страхования в статье определенно установлено, что страховую премию по договору личного страхования ... договоров страхования). Заключение Помимо рассмотренных в работе видов страхования законом предусматривается и обязательное страхование. Под обязанностью страховать здесь и ...

  • а) субъекты страхования;
  • б) объекты, подлежащие страхованию;
  • в) перечень страховых случаев;
  • г) минимальный размер страховой суммы или порядок ее определения;
  • д) размер, структуру или порядок определения страхового тарифа;
  • е) срок и порядок уплаты страховой премии (страховых взносов);
  • ж) срок действия договора страхования;
  • з) порядок определения размера страховой выплаты;
  • и) контроль за осуществлением страхования;
  • к) последствия неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательств субъектами страхования;
  • л) иные положения.

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Цель медицинского страхования — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия . Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления — для неработающего населения; организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, — для работающего населения.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан. Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

10 стр., 4600 слов

Правовые основы социального страхования в Российской Федерации

... медицинского страхования осуществляется на основе принципа паритета: каждое региональное отделение («касса») имеет свой руководящий совет, состоящий из представителей профсоюзов и союзов работодателей в соотношении 50/50. В ... 37-е). Каждый человек во Франции, имеющий работу, обязан отчислять средства в национальную систему социального обеспечения, и без всякого исключения любой человек — француз и ...

Трудовой кодекс РФ в ст. 21 закрепил в числе прочих право работника на обязательное социальное страхование, а в ст. 22 — корреспондирующую обязанность работодателя осуществлять социальное страхование работников. Кроме того, с момента вступления в силу Федерального закона от 30 июня 2006 г. № 90-ФЗ «О внесении изменений в Трудовой кодекс Российской Федерации, признании не действующими на территории Российской Федерации некоторых нормативных правовых актов СССР и утратившими силу некоторых законодательных актов (положений законодательных актов) Российской Федерации» ТК РФ рассматривает отношения по обязательному социальному страхованию в качестве непосредственно связанных с трудовыми и относит их правовое регулирование к основным задачам трудового законодательства (ст. 1 ТК РФ).

Обеспечение социального страхования работников также возведено в один из основных принципов регулирования трудовых отношений и иных, непосредственно связанных с ними, отношений (ст. 2 ТК РФ).

На сегодняшний день Основами законодательства РФ «Об охране здоровья граждан» предусмотрено, что граждане имеют право на дополнительные медицинские и иные услуги на основе программ добровольного медицинского страхования, а также за счет средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации.

Согласно ст. 940 ГК РФ договор страхования должен быть заключен в письменной форме. Составление договора в иной форме влечет его недействительность. Исключение — договор обязательного государственного страхования. Страховщик при заключении договора страхования вправе применять разработанные им или объединением страховщиков стандартные формы договора (страхового полиса) по отдельным видам страхования. Часто при заключении договора медицинского страхования используется его стандартная форма, разработанная страховщиком, в этом случае рекомендуем при заключении договора обратить внимание на следующие необходимые сведения :

1) количество застрахованных лиц (к договору должен быть приложен их список);

2) о характере события, на случай наступления которого осуществляется страхование (страхового случая);

3) о размере страховой суммы;

4) о сроке действия договора.

Все эти данные согласно п. 2 ст. 942 ГК РФ являются существенными условиями договора страхования, в случае отсутствия информации хотя бы по одному из них договор может быть признан незаключенным.

Помимо существенных условий, перечисленных в ст. 942 ГК РФ, договор медицинского страхования должен содержать условия, названные в ст. 4 Закона N 1499-1 :

  • наименование сторон;
  • сроки и порядок внесения страховых взносов;
  • перечень медицинских услуг, соответствующих программам добровольного медицинского страхования;
  • права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия.

По общему правилу выдачу полисов осуществляет СМО, которая не вправе отказать работодателю в оформлении полисов для работников, подлежащих обязательному медицинскому страхованию. Однако в настоящее время сложилась ситуация, когда работодатели не оформляют полисы московским гражданам. По сути, этого и не требуется, так как москвичи имеют страховые полисы. Кроме того, жителям Москвы, работающим по трудовым договорам, страховые полисы оформляются в поликлиниках по месту жительства. Это не совсем соответствует нормам действующего законодательства. Но до тех пор, пока каждый медицинский полис не окажется закрепленным за конкретным работодателем, подобная практика будет существовать.

14 стр., 6508 слов

Система страхования профессиональной ответственности медицинских работников

... включены страховщиком в заявление, которое подается страхователем на страхование профессиональной ответственности медицинских работников. Как правило, договоры страхования заключаются сроком до 1 года, т.е. являются ... работников финансовых учреждений (аудиторов, бухгалтеров), страховых брокеров и т.п. Во многих странах согласно действующему в них законодательству оно является обязательным ...

Работодатель вправе самостоятельно выбирать страховую организацию для осуществления обязательного медицинского страхования своих работников из списка страховых организаций, предложенного ТФОМС. Пока указанное положение в отношении москвичей и граждан, осуществляющих трудовую деятельность в городах их постоянного проживания, не реализуется. В настоящее время ТФОМС по поручению Правительства только формирует базу данных о работниках, чтобы потом провести сверку выданных им страховых медицинских полисов и закрепить обязанность их ведения за работодателями.

Процедура оформления полиса занимает не более 60 (шестидесяти) календарных дней. В период оформления полиса работник вправе обратиться за медицинской помощью, представив вместо полиса лист регистрации заявки на его выдачу. Отметим, что за граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию в г. Москве на основании договоров обязательного медицинского страхования в форме договоров взаимодействия МГФОМС, страхователя и страховой медицинской организации, полисы ОМС по доверенности может получить представитель страхователя. Для этого руководитель организации-страхователя должен выдать своему представителю доверенность по форме и в порядке, предусмотренных Гражданским кодексом РФ.

Не допускается выдача работнику двух и более полисов, поэтому при поступлении в ТФОМС списков работников от работодателя специалисты Фонда проводят проверку факта выдачи работнику страхового медицинского полиса ранее. Так, с целью предотвращения выдачи работнику нескольких полисов Правилами обязательного медицинского страхования населения города Москвы установлено правило, согласно которому при увольнении работающего гражданина с места работы администрация предприятия обязана получить от него выданный ему ранее полис ОМС и вернуть его страховой медицинской организации. Из вышеизложенного следует, что при увольнении работника работодатель обязан требовать от него возврата выданного ему страхового медицинского полиса. Однако данное правило касается только тех работников, страховые полисы на которых оформлялись работодателем, а также иногородних и иностранных работников; если же работник до поступления на работу имел страховой полис, он не должен сдавать его работодателю.

Не реже одного раза в год страхователь обязан представлять в ТФОМС уточненный список своих работников, а также осуществлять сверку платежей на обязательное медицинское страхование. Если наряду с базовым договором организацией заключен договор обязательного медицинского страхования (иногородних), то списки вновь принятых и уволенных работников по иногородним работникам также представляются в страховую медицинскую организацию.

14 стр., 6733 слов

Что такое ретроактивный период в страховании: определение. Договор страхования

... понятие), применяемых в страховой деятельности. Ретроактивная период данное период времени, предыдущий срокуначала деяния уговора страхования, на протяжении которого ... если это миллион спустя 10 лет, то эта сумма разбивается на весь период страхования. Предельные сроки договоров ... страховой теории она опасна, так как может ухудшать платежную способность страховщика. Курсовая работа 460 руб. Реферат ...

Практика свидетельствует, что многие организации-работодатели, прошедшие государственную регистрацию несколько лет назад, до сих пор не заключили с ТФОМС базовый договор обязательного медицинского страхования работников. Отметим, что такие организации и индивидуальные предприниматели вправе обратиться в ТФОМС для заключения подобного договора. При обращении работодателя в ТФОМС он обязан представить в ТФОМС сведения о начисленных страховых взносах в виде распечатки карточки счета 69.03.2.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном (ОМС) и добровольном (ДМС).

ОМС является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

В отличие от обязательного ДМС осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. При этом добровольное медицинское страхование может быть как коллективным, так и индивидуальным.

В качестве субъектов медицинского страхования, согласно ст. 2 Закона № 1499-1, выступают:

  • гражданин;
  • страховая медицинская организация;
  • медицинское учреждение.

Страхователями при ОМС являются:

  • органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления (для неработающего населения);

— организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством РФ начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в ФОМС (для работающего населения).

Страхователями при ДМС выступают:

  • отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью;
  • предприятия, представляющие интересы граждан.

Страховые медицинские организации — юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно. Медицинские учреждения, осуществляющие свою деятельность на основании договоров со страховыми медицинскими организациями, получают соответствующую плату за оказание застрахованным медицинской помощи и иных услуг. При этом согласно ст. 24 Закона N 1499-1 тарифы на медицинские и иные услуги при ДМС устанавливаются по соглашению между СМО и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги.

33 стр., 16441 слов

Система обязательного пенсионного страхования, как источник страховых ...

... политику российского государства по реформированию и улучшению пенсионного обеспечения в России. Объектом исследования является система пенсионного обеспечения граждан. Предметом исследования является система обязательного пенсионного страхования Российской Федерации. Цель дипломной работы — изучить систему обязательного пенсионного страхования в Российской ...

Постановлением Правительства РФ от 23.01.1992 № 41 утверждено Общее положение о страховых медицинских организациях. В соответствии с п. 1 данного Положения страховой медицинской организацией (СМО) является юридическое лицо, имеющее государственную лицензию на право заниматься медицинским страхованием на основании Закона № 1499-1.

Статьей 4 Закона № 1499-1 установлено, что медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. При этом данные субъекты выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством РФ. Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, на основании которого последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованным медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам медицинского страхования.

Договор медицинского страхования должен содержать:

  • наименования сторон;
  • сроки действия договора;
  • численность застрахованных;
  • размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;
  • перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;
  • права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия.

Договоры страхования заключаются в соответствии с требованиями действующего законодательства (ст. ст. 934, 940, 942 — 943 ГК РФ).

Форма типовых договоров обязательного и добровольного медицинского страхования, порядок и условия их заключения устанавливаются Советом министров РФ. Относительно ДМС такая форма утверждена Постановлением № 41.

Обратите внимание: место и время заключения договора законодательством жестко не регламентируются. Однако указание номера, даты и места подписания договора в дальнейшем могут иметь значение при определении ряда правоотношений, например место проведения судебного разбирательства в случае возникновения спора по договору.

Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное. Размер страхового взноса на ДМС, в соответствии со ст. 17 Закона N 1499-1, определяется по соглашению сторон.

Следует отличать действие страхования (осуществления страховой защиты путем страховых выплат при наступлении страховых случае) от срока страхования. Срок страхования — это период (календарный срок) действия договора ДМС. Действие страхования начинается с момента вступления договора страхования в силу, то есть уплаты страхователем страховой премии или первого ее взноса, если согласно ст. 957 ГК РФ договором не предусмотрено иное. Завершается страховая защита обычно с истечением срока действия договора или досрочно при выполнении страховщиком своих обязательств перед страхователем по страховым выплатам в размере страховой суммы, предусмотренной договором.

При уплате страховой премии в рассрочку неуплата очередного страхового взноса при ДМС, согласно ч. 3, 4 ст. 954 ГК РФ, может служить основанием для страховщика не осуществлять страховую защиту в течение определенного правилами страхования периода (до уплаты взноса) либо расторгнуть договор страхования досрочно. Таким образом, действие страхования по продолжительности может не совпадать со сроком страхования.

8 стр., 3796 слов

По правоведен. Основные понятия медицинского страхования. Субъекты ...

... оплаты труда. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключает такой договор самостоятельно , получает страховой медицинский полис. Основные принципы медицинского страхования таковы: два источника финансирования — государственный бюджет и ...

Обратите внимание: в соответствии со ст. 970 ГК РФ медицинское страхование является специальным видом страхования. Нормы гл. 48 ГК РФ применяются к медицинскому страхованию, поскольку о данном страховании не установлено иное.

Изменение и прекращение договора. Условия договора могут быть изменены при наличии существенных причин по письменному соглашению сторон. Договор страхования прекращается, и застрахованный теряет право на получение медицинской помощи по договору ДМС в случаях:

  • смерти застрахованного лица;
  • истечения срока действия договора страхования;
  • требования (инициативы) одной из сторон договора в случае нарушения другой стороной правил страхования;
  • ликвидации страховщика в порядке, установленном действующим законодательством;
  • ликвидации страхователя — юридического лица, если застрахованный не принял на себя обязательства по уплате страхового взноса;
  • принятия судом решения о признании договора недействительным, а также в некоторых других случаях, предусмотренных законодательством РФ.

Во всех случаях прекращения договора ДМС страхователь обязан вернуть страховщику страховой полис и страховые карточки, действие которых прекращается. При признании судом страхователя недееспособным либо ограниченным в дееспособности в период действия договора добровольного медицинского страхования его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в его интересах.

Страховой медицинский полис. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает на руки страховой медицинский полис. Данная норма установлена ст. 5 Закона N 1499-1. Также этой статьей предусмотрено, что форма страхового медицинского полиса и Инструкция по его ведению утверждаются Советом министров РФ. В полисе указываются: фамилия, имя, отчество, пол, возраст, место работы, социальное положение, адрес застрахованного, а также срок действия договора.